亚博全站APP棋牌

来源:
浏览人数:0
日期:2019-05-10

《桑(sang)珠(zhu)孜区2019年打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理行动实施方案》的解读


一、制定目的

为切实加强桑(sang)珠(zhu)孜区医疗保险基金监管,整顿规范医疗保险运行秩序,严厉打击医疗保险领域欺诈骗保行为,遏制医疗费用不合理增长,保证医疗保险基金安全运行,促进医保工作健康、有序发展,按照西藏自治区医疗保障局《关于印发〈关于开展西藏自治区2019年打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理行动实施方案〉的通知》(藏医保〔2019〕100号)要求,经研究,决定在全区范围内广泛开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理行动(以下简称专项行动),现结合桑(sang)珠(zhu)孜区实际,特制定本实施方案。

二、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医药机构及参保人员为主要检查对象,加大医疗保险反欺诈监督检查力度,严厉查处违法违规及不正当医疗服务行为,通过在全区范围开展专项治理行动,建立部门联动机制,巩固基金监管高压态势,进一步完善医疗保障治理体系,切实维护好医疗保险基金安全稳定和保障参保人员的合法权益。

三、整治内容

(一)检查定点医疗机构。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点及医疗服务性质确定监管,重点查处:

1.分解收费、合并收费、超规定收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

2.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金行为;

3.冒名住院、挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为;

4.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

5.以体检等名义诱导或将不符合住院标准等骗取参保人员住院的行为;

6.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

7.应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的行为;

8.其他欺诈骗保和违法违规行为。

(二)检查定点零售药店。重点针对定点零售药店在欺诈骗保、执行政策规定等方面开展检查。

1.刷医疗保险卡,为参保人员套取现金或购买保健品、营养品、化妆品、生活用品等非药品的违规行为;

2.为参保人员串换药品、物品、耗材等骗取基金的违规行为;

3.为非定点医疗机构、药店提供刷卡记账服务的行为;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的行为;

5.药品进、销、存数量不一;药店信息系统售药记录和医保信息系统售药记录不一等违规行为;

6.其他欺诈骗保和违法违规行为。

(三)检查参保人员。重点查处以下违规行为:

1.冒用他人的医保卡就诊;

2.将本人医保卡转借他人使用;

3.伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保基金;

4.与医保定点服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡及配购与本人疾病无关药品等;

5.恶意超量或者重复配购同类药品;

6.其他欺诈骗保和违法违规行为。

四、实施步骤

(一)动员部署阶段;(二)专项自查阶段;(三)抽查整改阶段;(四)全面总结阶段。

《桑(sang)珠(zhu)孜区2019年打击欺诈骗取 医疗保险基金专项治理行动实施方案的通知》